Le tableau de garanties d’une mutuelle est un document qui présente les niveaux de remboursement et les prestations offertes par la mutuelle pour différents types de soins et services de santé.
Pour bien comprendre ce tableau, voici quelques éléments à prendre en compte :
Le tableau de garanties est généralement divisé en catégories ou « postes de soins » qui correspondent à différents types de dépenses médicales, par exemple :
Consultations et visites médicales : remboursements pour les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste.
Hospitalisation : remboursements des frais d’hospitalisation (chambre, soins, etc.).
Soins dentaires : remboursements pour les soins dentaires courants, prothèses, orthodontie.
Optique : remboursements pour les lunettes, lentilles, chirurgie de la vision.
Pharmacie : remboursements des médicaments prescrits.
Médecines douces : certains tableaux incluent des remboursements pour le podologue, l’acupuncture, l’ostéopathie, etc.
La MISS se base sur vos besoins sur ces différents postes pour vous proposer la mutuelle la plus adaptée.
Les remboursements peuvent être exprimés de plusieurs manières :
En pourcentage du tarif de la sécurité sociale (BRSS ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) : Par exemple, si un poste est couvert à 150 % du BRSS, cela signifie que la mutuelle rembourse 1,5 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Vous pouvez trouver toutes les bases de remboursement de la sécurité sociale sur ameli.fr
En montant forfaitaire : Pour certains soins comme l’optique ou le dentaire, le remboursement peut être fixé en euros (ex. : 200 € par an pour des lunettes).
Le tableau peut aussi indiquer le reste à charge, c’est-à-dire ce qu’il vous reste à payer de votre poche après intervention de la sécurité sociale et de la mutuelle. Pour éviter le reste à charge, il existe le 100% santé sur l’optique, le dentaire ainsi que les soins auditifs.
Certains postes de soins sont limités par des plafonds annuels ou des plafonds par acte. Par exemple, il pourrait y avoir un plafond de 400 € par an pour les prothèses dentaires.
Certains tableaux de garanties précisent un délai de carence, c’est-à-dire la période pendant laquelle vous ne serez pas remboursé après la souscription de votre contrat. Il se peut que sur certains postes, un délai de carence s’applique avant que la mutuelle commence à rembourser. Pensez à demander à votre conseiller MISS si vous avez de la carence sur certains postes de soins !
Il est important de vérifier les soins exclus ou partiellement couverts. Certaines garanties peuvent exclure certains traitements (par exemple, des interventions esthétiques non médicalement justifiées).
Si une consultation chez un médecin généraliste est indiquée à 100 % de la BRSS et que la base de remboursement de la Sécurité sociale pour cette consultation est de 25 €, cela signifie que la mutuelle prendra en charge la différence entre ce que rembourse la Sécurité sociale et ce qui reste (sous réserve du tarif de convention). Si la consultation coûte 50 €, la Sécurité sociale remboursera 70 % de 25 €, soit 17,50 €, et la mutuelle complétera jusqu’à 25 €.
N’hésitez pas à poser vos questions à votre conseiller MISS. Nous sommes là pour vous accompagner et répondre à toutes vos questions.
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